院外购药,你买的百万医疗险可以报么?这个责任尊享e生领先

我有个朋友,买了平安e生保2020。后来生病住院,治疗需要用到一种比较昂贵的药,叫做帕博利珠注射液(可瑞达),每瓶只有100mg/4ml。这个药医院里没有,于是朋友在外面自费购买。我看了下发票,2瓶药就花了35836元。
后来他向保险公司申请理赔,保险公司没有报销这两瓶药的费用。他觉得无法理解,就来问我。

院外购买的肿瘤特效药,你的百万医疗险可以报销么?

他说,【药品费】指住院期间实际发生的合理且必要的由医生开具的具有国家药品监督管理部门核发的药品批准文号或者进口药品注册证书、医药产品注册证书的国产或进口药品的费用。

他是因为医院里面没有这个药,所以才去外面药店购买的,而且是医生开了处方让他去买的,国家药品监督管理部门核发的药品批准文号或者进口药品注册证书、医药产品注册证书这些手续也都有。完全符合条款约定,保险公司凭啥不给报啊?
 
我问他,保险公司拒赔的理由是什么?
他给我发了这样一张图:

院外购买的肿瘤特效药,你的百万医疗险可以报销么?

我说,人家都已经说的明明白白了。你这个药的发票上盖的是外面药店的章,钱也是药店收的,不是这个医生所执业的医院收的,所以保险公司不赔也很正常啊。

 

市场上的百万医疗险产品,大致可以分为两类:包含肿瘤特药服务的,和不包含这个服务的。

院外购买的肿瘤特效药,你的百万医疗险可以报销么?

有的产品包含了肿瘤特药服务,院外购买的肿瘤特药也可以报销,比如众安的尊享e生;有的没有包含这个服务,就需要另外购买肿瘤特药险才可以报销院外购买的肿瘤特药,比如平安e生保。

院外购买的肿瘤特效药,你的百万医疗险可以报销么?

 

这里需要特别注意的是,无论是百万医疗险自带的肿瘤特药服务,还是单独购买的肿瘤特药险,对于院外购买的肿瘤特药,都有相应的报销规则,只有符合规则的才能报销。

比如某款产品就规定了下列情况不能报销:

恶性肿瘤特定药品的使用与中国国家药品监督管理部门批准的该恶性肿瘤特定药品说明书所列明的适应症及用法用量不符;临床不能证明医嘱或处方所列恶性肿瘤特定药品对被保险人所患的恶性肿瘤治疗有效;被保险人的疾病状况对购买或领取的恶性肿瘤特定药品已经形成耐药。

以我朋友遇到的情况为例,假设他买的百万医疗险可以报销院外购买的肿瘤特药,药品说明书上明确写了帕博利珠单抗的适应症为经一线治疗失败的不可切除或转移性黑色素瘤的治疗如果买的这个药是用来治疗其他恶性肿瘤的,保险公司也可以不报销

院外购买的肿瘤特效药,你的百万医疗险可以报销么?
这种情况以后可能也会比较常见,因为制度的规定往往落后于医学的发展。即使最新研究成果出来了,新发现某种药对某个恶性肿瘤的治疗效果比较好,在国外试验也取得了很好的成功经验。但是由于国内的试验数据暂时还不足,药品说明书上也无法扩大适应症的范围。
在这种情况下,医生根据最新的医学研究成果给患者用这个药,但是和药品说明书上的适应症不符,所以保险公司也不会报销。
 
所以千万不要觉得有了百万医疗险,保障就很全了,就不需要重疾险了。在这种情况下,重疾险可以起到很好的补充作用。
比如有的重疾险产品,60岁前额外赔付一定比例的保额,50%、60%甚至80%、100%都有,而且对于恶性肿瘤还会提供额外保障。
有的产品设置了恶性肿瘤特药津贴,高达50%保额;
有的产品设置了恶性肿瘤医疗津贴,确诊恶性肿瘤满1年就可领取40%保额,可以连续领3年,合计120%保额;
有的产品设置了额外的赔付次数,确诊恶性肿瘤满3年,再次确诊恶性肿瘤(包括新发、复发、转移、持续),再赔付120%或150%保额。
 
重疾险的特点是只要符合条款约定的理赔条件,直接给一大笔钱,至于用什么药,是否符合适应症的要求,通通不管。
怎么治是医生的事,保险公司只管给钱。

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