骗保100万,这要是成功了,得判多久-理赔案例

骗保100万,差点成功-理赔启示录,源于越来越多的粉丝在后台提出,想多了解一些理赔知识。海豚保会分享我们亲自参与处理的赔案,或社会上一些真实案件,希望对大家有所启示,让申请理赔的过程更加顺畅。

今天,我们聊个大家都感兴趣的话题——理赔调查。

关于理赔调查,一直以来都被蒙上一层神秘的面纱。

有些人认为理赔调查员牛逼的很,即使一些小毛小病也会挖地三尺,硬是和你的大病扯上关系,然后——拒赔;

有些人面对调查大大咧咧地像竹筒子倒豆——全抖露出来,让原本可以很顺畅地赔付顿时节外生枝;

当然,也有极少数人本着骗保的心态去投保,罔顾法律,胆大妄为。。。

 

下面海豚保就通过一个精彩的案例剖析,带给大家更多的调查细节。

 

通过此文,你将了解以下内容:

§  出险后,保险公司如何调查?

§  一段精彩的调查经历

§  消费者如何应对理赔调查?

 

一、出险后,保险公司如何调查

 

理赔调查是保险公司防范风险的一种重要手段。在投保时,保险公司默认大家都是如实告知,但出险后,调查人员会根据案件的疑点,对部分案子开展较为严格的调查。

 通常三类案件,容易被调查:

1、投保时间过短

 一般来说,医疗险有 30-90 天的等待期,重疾险有 90-180 天的等待期。

 买了重疾险,刚过 90 天等待期就确诊癌症,保险公司肯定会进行调查,排除带病投保的可能性。

 通常投保 2 年后出险,保险公司仅核实出险情况,审核资料是否齐全,调查概率较低。

2、大额保单,多家投保

索赔金额大,保险公司肯定会重点调查,譬如索赔金额达到 50 万或者更高。

另外,短期内购买多家公司产品,刚过等待期就出险,也会被严格调查。

3、有未如实告知的嫌疑

在提交的理赔资料中,发现被保险人存在未如实告知的嫌疑,保险公司通常会发起调查,核实投保时是否符合健康告知要求。

 骗保100万

那么,大家肯定很关心,保险公司究竟通过哪些渠道调查?

 

我们梳理出以下渠道:

 

·  医院:这是绝大多数调查人员的首选之地。可以调阅被保险人的住院病历、就诊记录等资料;

·  走访:通过被保险人的亲朋好友,了解犯病时间以及各种细节;

·  体检机构:包括医院和专业体检机构的报告,特别是工作单位定点体检机构;

·  其他医疗机构:包括村卫生站、疾控中心等;

·  其他渠道:部分保险公司之间有合作关系,便可互通有无

下面就通过一起骗保未遂案,来看一下整个理赔调查流程吧。

 

二、骗保100万的调查经历

这段精彩的调查经历源于《骗保真的不容易》一文,调查员杨某侃侃而谈一次成功调查,为保险公司省下百万赔偿金。

事情大体是这样滴:

某保险公司接到一起保额 100 万元的报案,被保险人系 50 岁农村妇女,其次子为她投保了女性高发恶性肿瘤疾病保险。 

调查员接受委托前往调查,没想到过程一波三折。

联系本人,信息难辨

 

调查员先致电投保人,要求与被保险人面谈,但是投保人根本不理睬,只说该提交的索赔资料都交了,赔不赔你们自己看着办,态度出奇地蛮横。调查员只得说不见被保险人,肯定不可能理赔,这才讨得了一次见面机会。

 

在医院会面时,被保险人全程回答只说“不知道几乎所有问题都由陪伴在旁的投保人代答。经询问,大致了解到:投保人曾在平安保险做过业务员,认为买保险很有必要,就为母亲购买了几家保险公司的重疾险。三个月前母亲发病,先去附近一家医院就诊,被诊断为子宫癌且转移,就转院来到省城这家肿瘤医院。

 

同时,投保人还出示了其母亲出险后两家保险公司的重疾理赔凭证,赔款金额近百万。

被保险人的支支吾吾,以及投保人所描述的在多家保险公司购买同一类产品,都引起了调查员的警觉。凭着经验,调查员感觉到投保人的陈述真真假假,需要核实!!

 

调阅病历,疑点重重

 

调查员根据对方给出的信息,先去了被保人附近的人民医院,看到了她的住院病历:黑便,头晕乏力一个月余,加重一周住院期间,她还做了多个系统的检查,最终被确诊为子宫癌且发生多处转移,病情已无法手术,几天后家属要求转院。

 

经排查,调查员发现被保险人入院前有 2 次门诊记录,第一次发生在入院前一天,第二次是两个月后的一次急诊门诊,主诉是大腿疼痛,要求医生止痛治疗。

 

调查员通过分析上述病历资料,发现疑点重重:

1. 被保险人被确诊时已是重症,这种病情绝不至于被家人忽视而拖延到重度才来就诊,对比投保人之前为其母亲多次投保的关心之举,明显存在较大反差;

 

2. 被保险人出院时明确是要转上级医院治疗,但出院一个月后仍在当地急诊就医,这么重的病情能忍这么久不住院吗?说明投保人和被保险人隐瞒了治疗的经过。

 

带着这些疑问,调查员又在被保险人现住地的社区诊所、周边医院进行了排查,也并未掌握关键信息。

 

走访亲属,推断欺诈

 

眼看医院这条线索只能提供上述信息,调查员决定去拜访一下被保险人的其他家属。于是他来到了被保险人的老家,通过其弟弟了解到原来被保险人患病已有两年之久。

那么,为什么在这两年内,居然查不到她的就诊记录呢?

 

一种可能是初次就诊时,医生写错了姓名,或是被保险人用家人的医保卡就诊;另一种可能是,首诊医院 2 年前根本没有HIS系统(医院信息系统)或该系统已更新,更新前的数据被转移而查询不到。

结果还真是那么巧,被保险人家乡的镇医院果然属于第二种情况。。。

 

此时调查员该怎么办呢?他决定再次前往被保险人现在住院的肿瘤医院,寻找线索。

 

二查病历,峰回路转

 

在肿瘤医院,调查员调阅了尚未归档的病历资料,在逐页翻到病理检查报告时,突然眼前一亮,发现一行字:会诊某某医院病理科NO:388349HEX1的材料”,而这某某医院正是被保险人家乡的市级医院!

 

调查员当即再次赶到了这家市级医院,在病理检验科查找到对应编号的报告,该报告检验时间为两年前,虽然报告上的患者姓名是另一人,但年龄与被保险人相符,且诊断与附件也完全相同。

至此,真相被调查员一块块地拼接起来:原来是用了他人姓名做检查,以达到带病投保,骗保的不当目的啊。

 

当调查员一个电话打给投保人,然后慢慢地、一点一点揭露这事实的原委之后,第二天投保人终究经受不了压力,痛哭流涕,主动销案。     

 

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三、如何应对理赔调查

 

看了这段惊心动魄的案例,是不是觉得很精彩,仿佛侦探柯南破案一样!

不过对于绝大多数正常投保的人而言,并不用害怕保险公司的调查人员。

海豚保在此给出 3 个如何应对理赔调查的建议:

1. 调查前:沉着冷静,积极准备

 对于理赔大家抱有一个平常心即可,对调查人员既不用太过热情,也不要有“被害妄想症”,赔与不赔看的是条款,而不是调查人员的脸色。

 调查前,搞清需要调查的事项和相关问题,客气的请其提供问题清单(最好以邮件形式发送),方便提前做好准备。

 

2. 调查时:多听少说,惜字如金

 

在没有做好准备之前,切勿打开话匣子,向调查人员滔滔不绝地诉说自己的各种情况。

 与理赔无关的,建议一律不回答;

与理赔有关的,简要回答即可。

 不清楚如何回答的,先作记录,不要靠脱口而出自己的“臆测”与“推断”。

 

3. 调查后:认真核对,慎重签字

 

调查结束后,调查员通常会让被保人签署笔录,譬如:

 

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在签字前,请仔细核对笔录内容是否与您的描述一致。如有异议,请调查员当场修改。

 

四、海豚保理赔总结

 保险理赔确实是一个挺专业的事。

我们在协助投保时反复强调,要阅读健康告知并如实回答,便是为今后一旦出险,减少理赔纠纷所做的功课。

做好了功课,无论是碰到多么复杂的案情,我们都有信心能够理赔成功。

2013年至今,海豚保已为上百个家庭协助解决理赔案件,这其中既有上百万的跨国案件,有白血病、乳腺癌等重疾赔案,也有日常磕磕碰碰发生的意外案件。

相信专业的力量,远胜于雄辩。

 

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