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健康告知里,结节算不算“肿物”?这起支付宝理赔纠纷可供参考

导言

支付宝上的【蚂蚁保险】是目前中国最大的第三方保险平台,支付宝超高的流量支持,使其保险业务拥有着庞大的规模。

支付宝上的保险,也深深有着阿里系产品的基因,能与之合作的保险公司,都被要求必须提供极简的投保流程,极低的费率价格。

消费者只需轻点几下屏幕,就可以完成在线下往往需要繁琐手续才可以完成的投保。

但这“极致”的投保体验,在给我们带来方便的同时,能给我们一份安全保障吗?

《健康告知》就是横亘在投保人和保险公司之间的第一道门槛。。。。。

今天,保哥分享一个查阅到的实际案例,其中的司法观点,会带给我们一些不同的思考。

案件经过

2018年4月5日,郭女士在支付宝上为自己投保了一份《女性高发恶性肿瘤疾病保险》,承保公司为“天安财产保险公司”,保险期间为1年,保险金额50万、保险费275元。

健康告知里,结节算不算“肿物”?这起支付宝理赔纠纷可供参考

保单约定:确诊原发于女性的胃、气管、支气管、肺、乳房、宫颈、甲状腺部位的恶性肿瘤,保险公司赔付约定的保险金额。

健康告知里,结节算不算“肿物”?这起支付宝理赔纠纷可供参考

在投保时,需要经过《健康告知》,其中第一项就是如下的问询:

健康告知

“被保险人是否曾患有、或正在被诊断、或怀疑患有以下疾病:器官移植(不含皮肤或角膜移植)、白血病、淋巴瘤、肝脏疾病、肿瘤、身体肿物、癌前病变、恶性肿瘤、持续的甲状腺肿大……?”

郭女士在2018年7月体检时显示甲状腺异常,于是11月去华西医院做了甲状腺穿刺手术,11月6日病理报告显示“甲状腺乳头状癌”,即安排住院手术,12月7日行手术,切除左右甲状腺,术后的病例报告也显示为甲状腺乳头状癌。

出院后2019年2月14日郭女士向天安保险公司申请理赔。

这个保险的等待期为180天,这起案件刚出等待期1个月就确诊癌症,保险公司肯定会启动严格的调查。

调查结果显示:

郭女士连续三年体检均有重度甲状腺结节:

 

2015年6月2016年6月,四川省人民医院健康管理中心体检报告甲状腺彩超检查报告单中载明:“甲状腺双侧叶低回声结节,TI-RADS分类4a类;双侧颈部未探及异常肿大淋巴结”。

 

2017年8月,四川省人民医院健康管理中心体检报告甲状腺彩超检查报告单中载明:“甲状腺双侧叶稍低回声结节,TI-RADS分类3类;甲状腺双侧叶极低回声结节,TI-RADS分类4a类;双侧颈部未探及异常肿大淋巴结。”

于是天安保险在2019年3月20日以“投保前未如实告知”为由,正式出具《拒赔通知书》,并解除合同。

郭女士不服,遂向当地法院起诉了天安保险公司。

其实,从专业角度看,这起拒赔,保险公司没有任何问题,郭女士属于“逆选择”,未如实告知,带病投保。所有的保险公司肯定都会拒赔。

 

但是,最终的判决结果,却是判决保险公司输,需要按照合同赔付郭女士50万元。

 

问题就出在了健康告知上!

 

法官认为:肿物≠结节

本案双方的争议焦点为:

1、天安保险公司对郭女士的有关健康情况是否已经提出询问?

2、郭女士是否履行了如实告知义务?

法院观点

法院认为,对投保人的告知义务,应注意以下两点。

一是应由保险人对投保人进行引导。

对投保人而言,哪些是需要告知的事项难以判断,由于保险人在保险关系中居于有利地位,具有保险专业知识以及丰富的经验,故保险人应列出询问项目,引导投保人对足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的重要事项进行告知。

二是告知的事项应是投保人所明知或应知的。

因为保险人最了解列明的事项的具体情况,有些情况虽然对保险人是否接受或提高保险费率至关重要,但投保人不知道或无法知道。

若要求投保人告知的情况与客观事实完全一致,对投保人来说是不公平的。所以投保人只需要尽到善意无过错即使告知的情况与客观重要事实不符,也应认为投保人完全履行了告知义务。

并且,在网络保险中,由于保险销售人员并不与投保人见面,投保人不填写纸质投保单,保险人也不签发纸质保险单,基于网络保险合同的特殊性,对保险人引导、询问投保人的要求应当更高,以平衡投保人在网络保险形式下投保的不利地位。

就本案而言:

1、在投保过程中,被告天安财保公司仅仅通过《健康告知》载明的条款进行询问引导,对不具备相关医学知识的原告,无法知晓甲状腺结节,TI-RADS分类为3类或TI-RADS分类4a类就是《健康告知》中所述的身体肿物、癌前病变。

2、投保人在投保前并未对甲状腺的病情进行过确诊,并不知晓其甲状腺的癌变可能。

一般的投保人对专业医学术语的概念、含义不甚了解,故投保人进行告知的内容应当以保险人的询问为依据,在原告郭某无法通过被告天安保险公司提供的其他方式进一步清晰《健康告知》中身体肿物、癌前病变、肿块超声波检查异常的具体含义时,根据:

《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释(二)》第六条:

“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容,当事人对询问范围及内容有争议的,保险人负举证责任。

 

保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的,人民法院不予支持。

应视为原告已经履行了如实告知义务。

判决如下

一、被告天安财产保险股份有限公司解除保险合同的通知无效;

二、被告天安财产保险股份有限公司于判决生效之日起十日内向原告郭某支付保险金50万元及利息。

本案案件受理费4400元,由被告天安财产保险股份有限公司承担。

  总结  

其实,从整个案情来看,投保人存在着严重的“逆选择”可能性。投保前连续3年的体检报告都是4a类甲状腺结节,刚出等待期就确诊甲状腺癌。

但是法院的判决,完全倾向了投保人,保哥只是从“技术”层面,来分析这起案件,具有哪些可供我们借鉴的实际意义。

平时也有读者咨询我,“结节属不属于肿物”?

按照这个判例里的观点,这属于未对消费者“明示”和“重点说明”。只要保险公司未对“肿物”有准确的定义和说明,投保人的结节未告知,就属于“善意无过错”,从而不算“未如实告知”。

天安保险公司由于“健康告知”的“不严谨”,导致了本次诉讼的失败。

其实,在法律层面,保险公司往往才属于“弱势群体”,经常处于被法官“鸡蛋里挑骨头”的境地。这就要求他们对于投保流程的制定,需要更加的严谨、更加的科学、更加的清晰。

只要有一点不明确的地方,法官都可以按照对消费者有利的解释来判决。

亲爱的小伙伴们,你们觉得法官判的对吗?欢迎留言讨论。

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