法院判决交界性肿瘤拒赔案例告诉你,现在真的是买保险的最好时机!

 

2020年11月5日,中国保险行业协会(以下简称保险业协会)与中国医师协会(以下简称医师协会)在京举办新闻通气会,正式发布《重大疾病保险的疾病定义使用规范(2020年修订版)》(以下简称新规范)

根据上面的规定,目前为过渡期,1月31日以后,重疾险旧产品全部要下架。新规范执行后,一些高发、低损的疾病会“减少”理赔金额了,不管从“确诊标准”还是“理赔条款”都会比原来更严格了,并且2月1日以后的新产品费率也会有所提高。

这个交界性肿瘤拒赔案例告诉你,现在真的是买保险的最好时机!

有很多人对于新旧定义理解的不是很透,今天咱们通过一个典型的拒赔案例来了解一下新旧规范的不同之处和威力。

在过去旧规范领导下的保险理赔纠纷中,交界性肿瘤的理赔纠纷不在少数,原因就是,交界性肿瘤在医学上是个“不好不坏”的疾病,既不属于恶性肿瘤,也不属于良性肿瘤,相当于拔河比赛中间的线,非常难以界定。

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而大部分保险公司的“恶性肿瘤”条款是没有明确包含交界性肿瘤的,但是,与此同时,除外责任条款里面又没有将交界性肿瘤除外,所以就这一个疾病,就导致很多的理赔纠纷。

简而言之,根据旧的定义,消费者罹患了交界性肿瘤,根据条款,保险公司可赔付也可不赔付。但是,好在,法院判决是支持消费者弱势群体一方的。

下面我们就来看这个案例:

2008年5月20日,张某为妻子陈女士购买了一份人身保险。投保险种主险险种为终身寿险(分红型)、附加险险种为附加提前给付长期重大疾病保险(2006)终身,被保险人及生存保险金受益人为陈女士,主险及附加险保险金额均为100000元。

2014年,陈女士在宣武医院进行第1次住院治疗,出院诊断一栏记载为”右侧卵巢交界性粘液性乳头状囊腺瘤”;

三家医疗机构先后三份病理报告分部为

1 右侧卵巢交界性粘液性乳头状囊腺瘤。

2 右卵巢粘液性乳头状囊腺瘤,局部呈交界性改变。

 

3 病变符合卵巢浆粘液性囊腺瘤,局灶交界性

 

后陈女在宣武医院进行第2次住院治疗,出院诊断主要诊断一栏记载为”右侧卵巢粘液性交界性乳头状嚢腺瘤Ia期术后”

 

病理诊断处记载”右卵巢交界性肿瘤术后”,临床诊断记载”卵巢交界性恶性肿瘤”。

陈女士向保险公司申请理赔,保险公司以陈女士所患疾病不属于恶性肿瘤为由,拒赔。

 

作为消费者一方的陈女士认为:

 

依据保险合同《附加提前给付长期重大疾病保险(2006)》条款第三条、第十三条重大疾病之”恶性肿瘤”的释义,“交界性肿瘤”属于保险责任范围。以下是所购合同的有关条款:

 

(一)恶性肿瘤:指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散,浸润和破坏周围正常组织,可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断,临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类(ICD-10)》恶性肿瘤范畴。

下列疾病不在保障范围内:(1)原位癌;(2)相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病;(3)相当于AnnArbor分期方案I期程度的何杰金氏病;(4)皮肤癌;(5)TNM分期为T1NOMO期或更轻分期的前列腺癌;(6)感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤。

保险公司认为:

 

陈女士所患”右侧卵巢粘液性交界性乳头状囊腺瘤”不属于保险合同条款所列”恶性肿瘤”。肿瘤、肿瘤的良恶性和恶性程度,要以”病理学诊断”为确诊依据。

1 宣武医院首次手术方案属于针对良性肿瘤的手术方案。

 

2 术后病理报告的诊断”卵巢交界性粘液性囊腺瘤”,诊断由最初的良性肿瘤变更为交界性肿瘤。

3第二次手术名称为”卵巢癌全面分期术”。

手术的目的是为进一步确定陈女士肿瘤的良恶性及分期,且由于肿瘤的手术需要具有一定的预防性,故医生按照恶性肿瘤治疗标准对陈娜拟定了手术方案。

出院诊断为”右侧卵巢粘液性交界性乳头状囊腺瘤Ia期术后”,该疾病仍定性为”交界性肿瘤”

法院诉讼结果:

法院判罚保险公司赔偿陈娜保险金10万元。

 

榛果分析

 

第一,临床医学角度上讲,交界性肿瘤介于良性和恶性之间,不属于良性也不属于恶性但是,根据国际通用的《疾病和有关健康问题的国际统计分类(ICD-10)》以及(ICD-O)肿瘤学形态学编码中,交界恶性的划分以及交界恶性的治疗方式也是近似恶性的。

 

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第二,根据旧规范下的保险医学和法律的角度:

1 交界性肿瘤没有明确被界定为恶性肿瘤,但是也没有被明确作为除外责任

2该保险合同自身合法有效,没有效力瑕疵,

 

3 遵从格式条款的法律条款解释需要有利于非条款制定方的原则

 

4 照顾弱势群体,弘扬保险大爱精神

 

所以榛果观点是:法院判决保险公司履行合同赔偿责任是非常合理的。

 

但是!以上是根据旧规定的判罚,1.31号之后统统执行新规范,交界性肿瘤的理赔纠纷有望成为历史!因为根据新规范,以后所有的交界性肿瘤都不属于恶性肿瘤!;游戏规则改了,并且改的清晰明确!!!

新规范也有利好也有利空,建议没有旧定义产品的消费者朋友,可以入手一份,然后等新定义出来后再补充新定义下的产品,这样两头不耽误,两头都利好!

 

科学买保,合法用保,榛果祝大家都买对买足保险,幸福有保证!

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