【理赔知识】上下班出现意外,工伤和意外险怎么给赔付?

 

上下班出现意外,工伤和意外险怎么给赔付?

 

上下班过程就像一场渡劫,大家只有躲过了各种意外才能顺利到达目的地。
万一哪天不幸降临了,赔付问题又随即摆在了大家面前:
商业意外险和工伤分别是怎样赔付上下班意外的呢?
今天我就借程女士的例子来为大家仔细的回答这个问题。

一、意外事件理赔

去年7月13日,程女士投保了一份安联百万玫瑰意外保障计划二。

保障期限1年,保费是369元。

保障内容包括两个部分:

(1)意外身故及伤残保障,保额100万元;

(2)意外医疗,保额5万元,每次事故免赔额500元,90%赔付。

今年4月29日,程女士在工作途中因为路面湿滑骑电动车摔倒了。

用她自己的话说“感觉当时快要死了”,庆幸的是最后平安出院。

这次治疗总共花费了8758.66元。

程女士最终得到理赔金额7432.8元=(总金额8758.66元-500免赔额)*90%

但遗憾的是,程女士这次是没有获得工伤理赔的。

二、为什么这次意外不属于工伤

程女士的理赔过程看似平淡无奇,其实是暗藏玄机的。

相信很多小伙伴会疑惑:

上下班途中遭遇意外,是属于工伤,为什么程女士这次不行呢?

上下班出现意外,工伤和意外险怎么给赔付?

其实程女士这次意外并非他人原因,而是因为自己骑电动车出现事故。

偏偏工伤条款又规定,必须得是非本人主要责任的交通事故才能获得理赔。

但意外险就不同了。

只要在免责范围外,出险后就能获得理赔,无论是个人还是他人原因。

程女士最后获得意外险理赔而没有获得工伤赔付的根本原因也就在这了。

看到这的小伙伴也别产生误会,认为上下班意外工伤不赔意外险也肯定会赔。

这可不一定哦!

比如有些小伙伴应酬喝了点小酒,醉驾回家出险两者可是都不赔的。

三、工伤和意外的区别

程女士是因为情况特殊所以才没得到工伤赔付。

其实只要符合工作原因,非本人责任,意外这三个属性,大家还是有很大机率同时获得工伤理赔和意外险理赔的。

但怎么个赔法就大有学问在里面了。

【理赔知识】上下班出现意外,工伤和意外险怎么给赔付?

(1)意外医疗

如果工伤认证通过,大家意外治疗能够得到的赔付还是很多的。

医疗费用报销是基本。

虽然和医保一样,只有符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的才能报销。

但咱们也是来者不拒,只要有就是好事。

自费部分其实也不用大家操心,可以通过投保意外险来进行报销。

一顿操作下来,工伤加上意外险赔付几乎可以让大家0消费进行住院治疗。

最能让人安心的还是工伤赔付的其他项目。

大家在统筹地区外就医时,工伤保险基金会帮大家支付交通和食宿费用。

康复费和生活护理费可以为大家提供治疗后的服务费用。

甚至如果情况严重需要安装假肢啥的,工伤保险基金也会承担辅助器具费用。

大家也不用担心治疗时不工作没有工资。

在停工留薪期间内,公司会每月给大家支付原工资福利待遇。

当然,大家也不能无限期的治疗停工还领取工资。

按照规定,停工留薪期一般不能超过12个月。

就算情况严重,延长期也不能超过12个月。

看工伤赔付这阵势,我觉得如果以后我因为工作原因出险,那也是值了。

但大家也别高兴的太早,这些赔付不是大家想有就能有的。

比如康复费和护理费就必须得是相关专家认证,符合要求后才能拿的到。

(2)意外伤残

【理赔知识】上下班出现意外,工伤和意外险怎么给赔付?

和医疗费用赔付不一样,意外伤残赔付是可以叠加获得的。

经过伤残认证后,工伤赔付和意外险都会为大家提供一次性的伤残保险金(救助金)。

金额的大小取决于大家的伤残程度。

比如工伤保险基金会为一级伤残(最严重)患者提供27个月的本人工资。

意外险则赔付100%的保险金。

除此之外,工伤保险基金或者公司会每月支付给大家伤残津贴。

比如大家达到五级伤残时,既不想解除劳务合同,无奈公司又无法提供合适的岗位给你。

这时公司就必须每月给你支付原工资的70%作为伤残补贴。

大家因为工作原因或者生活缘故,在伤残后主动要求解除劳动关系,公司和国家也不会亏待你。

工伤保险基金会支付一次性工伤医疗补助金。

用人单位也会支付一次性伤残就业补助金。

(3)意外身故

如果因为工作原因不幸意外身故了,工伤和意外险都是会给予大家赔付的。

上下班出现意外,工伤和意外险怎么给赔付?

工伤会一次性赔付上一年度全国城镇居民人均可支配收入的20倍。

我特意的查询了一下,2019年全年全国居民人均可支配收入30733元,也就是说如果现在因工死亡,家属们是可以领取到614660元的赔偿金。

除此之外,工伤赔付还会给予家属6个月的统筹地区上年度职工月平均工资。

地区不同,得到的理赔金额也就相应的不一样了。

考虑到家庭顶梁柱身故后,整个家庭成员的生活也会受到严重的影响。

工伤保险基金每月也会给予家属不同程度的抚恤金,比如配偶可以每月领到死者身前40%的工资。

但是家属抚恤金的领取是存在诸多限制的,我们以深圳地区为例:

女性配偶在年满55周岁,男配偶在年满60周岁且没有养老保险时才可以领取。

子女在未满18岁时,可以一直领取至年满18周岁。

和伤残赔付一样,身故赔付也是叠加型的。

大家不仅可以领到来自工伤的赔付,同样的也可以拿到意外险规定的身故保险金。

关于意外和工伤的总结

这次可惜的是最后程女士只拿到了意外险赔付,并没有拿到工伤赔付。

但我在这里还是建议所有小伙伴,只要条件满足可以同时向两边申请。

拿到尽可能多的理赔额也可以让自己享受到更好的医疗服务与后续生活保障。

需要大家注意的是,两边需要的理赔材料是有重叠的,但工伤的材料需求更严苛。

有时大家申请工伤时没有提交费用清单原件,可能会影响最后的理赔结果。

但意外险大家提交理赔分割单和发票复印件也是可以的。

所以大家可以先申请工伤理赔,等结果下来再走商业意外险。

即使工伤理赔的周期比较长,但有些保险公司允许出险后两年内提交资料。

所以大家还是按照最稳妥的方式,最有效的方式为自己争取最大利益。

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