友邦保险拒赔神经内分泌瘤,工银全赔,说好的理赔宽松呢?

近期我理赔了一个神经内分泌肿瘤的案子,经过一番沟通工银安盛全额理赔50万的保额。(转载)

无巧不成书,著名大公司友邦近期拒赔了一个同样的案例也是神经内分泌肿瘤。

就这两个理赔我来和大家盘点盘点。

回顾一下理赔事件

首先从理赔结果来看
一个理赔了,一个没理赔

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友邦的产品价格贵是业内人尽皆知的事儿,但是友邦代理人们往往有话术附体:“我们啊大公司,理赔宽松。”

虽然我一直非常不太理解理赔宽松的含义,因为在我看来疾病都是有非常明确的定义的,只要是投保前健康告知问题做好把握,那理赔不存在所谓的宽松一说。

不过这次理赔真的让我切切实实的感受到了“大公司”理赔宽松的好处,不过此处的大公司不是指的友邦,而是指的工银安盛。

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可能不在业内的人对于工银安盛了解得并不多,但切实是一个隐藏大佬,常年位列外资/合资保险公司保费规模第一,业务规模快赶上俩友邦了,大股东是宇宙行工商银行和世界第一大保险品牌安盛,如果在欧美呆得多的小伙伴对于AXA应该不会陌生,我记得我出国读书几乎办的所有保险都是AXA的。

所以谁说中国的保险公司除了友邦就是其他呢?

说回理赔宽松,在我看来理赔宽松的定义应该是:
针对合同条款的模糊地带,可以偏向于投保人利益理赔。

而神经内分泌瘤恰恰就是这样的一个合同条款的模糊地带,因为准确说来,它不是癌症,曾经被称为类癌,目前医学上对神经内分泌瘤的判定是相当复杂的,甚至每一年都会随着经验的积累而不断变化,就算是非常有经验的医生,对于这类的疾病判定是需要花上非常大的功夫,而就是这样的一个疾病,“理赔宽松”的友邦直接给客户下了一张拒赔通知书。

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而工银安盛的理赔是怎么样的一个进展呢?

2018.6.7
客户小王购买了工银安盛御享人生重大疾病保险,保费8300,交30年

2020.9.7
客户小王通过肠镜检查出直肠神经内分泌肿瘤和我沟通

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2020.9.8
客户小王在我的指导下上传了相关病例和资料
我第一时间和工银安盛的专员取得联系,并且开始跟踪和关注整个理赔的进展

2020.9.16
我与工银安盛渠道总沟通并且确定了初步的核赔问题不大,但是由于这是一个争议案件,在老版的ICD-10当中属于良性肿瘤,在新版的ICD-O当中属于恶性肿瘤,他们需要与主治医生取得联系,获取更详细的信息再去做核定。

2020.9.17
工银安盛核定完毕,属于恶性肿瘤,理赔全额保险金并当日理赔款到账,一个复杂案例从调查到理赔仅仅使用10天,理赔到账仅使用半天,这是工银安盛的效率!

理赔到账的时候客户都惊了,表示对国内保险刷新了认知,一开始客户会觉得针对这些模棱两可的疾病会经过很长时间的讨论和审核,就算是审核下来也需要很多时间才能到账,没想到审核通过钱就秒到账了。

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工银安盛这个理赔真的为国内保险行业长脸!

神经内分泌肿瘤到底是什么?到底是否该理赔?

关于这个话题为了写文章我花了一天整整看了20多个国内国外英文中文的paper,非常认真的研究了一下神经内分泌肿瘤这个疾病,同时还请教了我们团队三甲医院的肿瘤医生木老师,她给了我非常多宝贵的意见。

研究结果如下,这的确是一件非常非常复杂和模糊的理赔案件。

我们依次解决三个问题:
1.神经内分泌瘤是什么?
2.重疾险到底是否该理赔?
3.新规之后,理赔会产生什么变化?

1.神经内分泌瘤是什么?

神经内分泌肿瘤 (neuroendocrine neoplasm,NEN) 是一类罕见的来源于神经内分泌系统的肿瘤。

首先它不是癌,曾经被称为一种类癌(Carcinoid),这也是为什么很难去判定是否应该去理赔的原因。

在WHO第4版消化系统肿瘤病理分类中是如此分类的:

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友邦案例中的胰腺神经内分泌瘤也是乔布斯,乔帮主当时患上的胰腺肿瘤,其实在致命性上并不如胰腺癌,是一种相对温和的胰腺肿瘤。

2. 重疾险到底是否该理赔?

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按照旧版的重疾定义,放在ICD-10当中,神经内分泌瘤G1的确算是划分在良性肿瘤中不应该理赔。

但拒赔就合理了嘛?

根据《健康险管理办法》规定

保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准,并考虑到医疗技术条件发展的趋势。健康保险合同生效后,被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的,保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。

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意思就是说理赔的标准不应该是合同所硬性规定的标准而是现行医学所定的标准,工银安盛的核赔是如何判定这个疾病应该理赔的呢?

首先核赔查了ICD-10的标准发现这是一个良性肿瘤,后来又根据最新颁布的ICD-O国际标准重新复查了一遍,发现符合国际最新的恶性肿瘤标准,在派出了调查人员与主治医生进行了沟通,确认病情后果断下发理赔通知。

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据我们团队木医生所说疾病的发展是动态的,特别是类似于神经内分泌瘤这种疾病,每一年可能都有新的进展,按照过去的经验给到现在的疾病以拒赔的确显得比较草率,而在她的观点,即使是胰腺神经内分泌瘤G1也应该是分到恶性肿瘤这个分类的,以ICD-10不符合为由的拒赔是有欠考虑的

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友邦这个理赔拒赔的原因,让我想到一句经典的电影台词:
“你用明朝的剑斩清朝的官?是不是有那么一点不合适?”

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3.新规之后,理赔会发生什么变化?

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新规之后这个,神经内分泌瘤G1被正式纳入轻症,所以我也和客户调侃到,虽然理赔了我们遭遇了不幸,但是我们在新规前购买的重疾险可以理赔全款,而新规之后就是轻症了,这可能是不幸之中的万幸了。

也有很多人来问我,到底应该新规前还是新规后去投保重疾险产品,我给大家的建议是如果你没有配置过重疾险产品的,不要等现在就是最好的时候,因为新规还没有落地,风险是不会等人的,其次呢新规后的重疾险的确产生了很多变化,不能简单的说好的或者坏的变化,但是如果在新规之前提前去做一些配置可以与之后的产品形成互补,这个是最好的

两款产品演示

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关于产品层面我不想过多赘述,如图所示。

这个案例告诉我们六个答案

1.某些公司真的有代理人说的那么“理赔宽松”吗?

理赔宽松是很多“大公司”的遮羞布,不论遇到什么情况,他们都习惯性的会说“我们是大公司,理赔比人家宽松呀。”,这从来不是绝对的,也不应该成为购买一个保险商品的标准。

2.代理人一定可以争取到更好的权益吗?

这也是不一定
在理赔的时候,代理人是一个个体,而经纪人是一个法人是一个机构,我们不但也可以起到沟通协调的作用,最极端的情况还可以利用经纪公司的法务团队来争取投保人的利益。

3.等到新规后投保就一定好吗?

不一定的,在这个案件中新规后理赔就一定是轻症的结果,而新规之前它虽然有争议但还是按照重疾理赔,包括一些轻症的限制,还是新规之前的产品更有优势,所以如果你还没有保障的情况下,不用等,早做选择才对

4.大公司的产品一定就贵吗?

不一定,有像工银安盛这样有钱任性还愿意出极致性价比产品的大公司,只不过在市场信息太过于不对称,很多好的产品好的公司大众消费者不知情罢了。

5.听说过的一定是大公司,没听说过的一定是小公司吗?

国内的寿险公司有90多家,并且还在增长,你没听说过非常正常,比如2019年全国保费排名前35的公司可能很多你也是从来没听过的。

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很多人用听没听说过当作衡量公司的大小的指标其实也是Naive的,你听说过可能只是因为那家保险公司的……人多……仅此而已。

6.找经纪公司买真的没有服务吗?

我觉得只有找经纪公司买才能享受到更好的服务

因为你不但拥有了保险公司给你的全套基础服务外,你还可以拥有一家中立客观优质的第三方帮你出谋划策,不但在你买的时候帮你考虑如何规避风险,节省预算

最重要的是理赔的时候在你身边做你最坚实的战友,并肩作战帮你解忧,这有且只有第三方才能提供这样的立场和服务。

最后

本文的目的从来不是Diss一方,或者捧另一方,我的目的是想取一个中间值,取一个公道。

我呆在一个患者家庭多年,体会过一个病人在面对疾病的时候的各种无奈,详见没有得过重疾的你们永远不会知道的故事

所以客户只要有任何的理赔我都是放在第一顺位来进行处理,即使我当时再忙,这件事也是我最重要的事情,因为我知道这笔钱对客户的家庭意味着什么,我能为客户争取到每一分权益都是我做这个行业最初的动力

所以我还是希望这篇文章可以让另一个理赔也有所转机,希望我们能尽一点绵薄之力帮助到那些需要保障的人,也希望这个行业能够更加正向的往前发展,

因为我们的每一次理赔都是给困境中的人们带去希望

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