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过往病史记录在商业医疗保险理赔中的问题研究

当前医疗费用增幅增速,现有的由城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗制度组成的社会医疗保险模式不足以承担基本医疗之外的支出负担,引入商业医疗保险成为了必然之举。然而商业保险的盈利性质,决定了其理赔思路及模式上与公益性社保存在显著差异,患方与承保保险公司间存在明显的经济利益关联,保险理赔中对病案的引用与解读同时服务于经济利益。基于这一前提,患方为了从承保方获得更多赔偿,而要求医疗机构修改病案,尤其是修改主诉病史的情形不断发生。某院2018年接待患方对病案入院记录病史部分修改、修正诉求28例,包括2例现病史,26例既往史,主要诉求为修改发病时间、删除部分病史等。某院现对以上病史修改诉求进行调查分类统计,分析修改原因、修改信息来源、修改项目、及修改病案的后续影响等。

 

 

过往病史记录在商业医疗保险理赔中的问题研究
病史记录的内涵与意义
 

内涵与要求

 

病史包括主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等,《病历书写基本规范》《卫生部关于修订住院病案首页的通知》以及《医疗机构病历管理规范》等文件对各项内涵及其记录要求做出了详细的解释和规定。作为病案记录的重要组成部分,病史记录应当客观,真实,准确,及时,完整。其中现病史是病史中的主体部分,指本次疾病的发生,演变,诊疗等方面的详细情况,应当按时间顺序书写。

 

内容包括发病情况,主要症状特点及其发展变化情况,伴随症状,发病后诊疗经过及结果等。既往史是指患者本次发病以前的健康及疾病情况,特别是与现病史有密切关系的疾病,按时间先后记录。其内容主要包括:既往一般健康状况;有无患过传染病、地方病和其他疾病,发病日期及诊疗情况;有无预防接种、外伤、手术史,以及药物、食物和其他接触物过敏史等。病史记录来源于患方主观叙述,病史采集过程中应当注意语言简练、表达清晰、应使用患方能够理解的熟悉的词汇,避免使用医学术语。

 

对商业保险理赔的作用和意义

 

从病史的内涵、定义、要求中不难看出,询问和记录病史,其核心是真实客观、全面完整地记录疾病的发生发展过程,其目标是辅助临床医师梳理归纳,总结和分析病情,并在此基础上形成清晰缜密的治疗思路,从而指导临床、服务于临床。随着社会发展和进步,行业和职能的细分,病史记录从单纯的用于个体治疗,不断衍生出更多的作用和内涵,例如服务于生命科学研究、服务于医疗体制改革等,而与患者直接相关并最常见的是作为保险理赔依据,工伤定级依据,纠纷索赔依据等。在保险理赔过程中,保险公司为了确定保险责任和理赔金额等,会对病案进行调查与核实。其中,现病史用于确定患者疾病发生是否在投保后,既往史可用于判断是否存在带病投保等情形。鉴于此,病史信息在用于商业理赔时应当满足全面、客观、真实等要求。

 

 

过往病史记录在商业医疗保险理赔中的问题研究
病史记录修改的目的和项目
 

修改项目和目的

 

在某院28例住院病案入院记录修改、修正诉求中,2例为交通事故索赔,1例为工伤认定,25例为商业医疗保险理赔,占总数的89.3%,作为重点问题分析。经向患方询问沟通,28例修改、修正诉求均存在经济利益或目的,通过修改或修正病史,达到“增强交通事故与现病史的关联性”“增强工伤事故与现病史的关联性”“证明投保期间为健康状态,非恶意投保或带病投保”等目的,以便获取相应的权益。

 

1、现病史修改

现病史修改、修正诉求2例,主要集中在本次发病与早前伤害事件的发生顺序和逻辑关联。例如,患方要求将现病史修订为本次发病位置与此前的事故伤害位置一致,系此前外伤直接导致本次发病等。

 

2、既往史修改

既往史修改、修正诉求26例,包括所有的25例商业险理赔。在此25例涉及商业医疗保险理赔的诉求中,均集中在“删除相关病史”、“减少病史时长”两方面。例如要求删除 “慢性胃炎病史5年”,或要求将原有“高血压病史8年”改为“高血压病史1年”等。

 

诉求处理情况

 

参考《病历书写基本规范》第七条之规定“病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名……”,《电子病历应用管理规范(试行)的通知》第十七条之规定“……电子病历归档后原则上不得修改,特殊情况下确需修改的,经医疗机构医务部门批准后进行修改并保留修改痕迹”,《医疗机构病历管理规定》第十四条之规定“医疗机构应当严格病历管理,任何人不得随意涂改病历,严禁伪造……”,上述规范规定了病案可修改的情形、时限、范围和方法,即病史修订应当符合以上规范要求。

 

涉及商业医疗保险理赔的25例诉求中,其中1例既往史修正诉求,经主管医师核查记录,并有病程记录和患方提供其他就诊资料作为辅证,按规范进行了修订。其余24例经与主管医师核实,均为患方或其家属主诉,医师客观记录,病案真实准确,不予修改,占所有修订诉求的85.7%,占商保修订诉求的96%。即2018年度内发生的病史修订诉求中,八成以上无明确或充分的修改依据。

 

 

过往病史记录在商业医疗保险理赔中的问题研究
 

 

用于商业保险

理赔中存在问题与分析

 

 

病史采集完整性和准确性差异

 

病史记录应当做到“客观、准确”,关于病史采集的步骤、内容、要求等均有明确规定。在临床实际工作中,由于病史记录人的问诊技巧、临床经验、专科侧重点不同,可能导致病史记录的完整性和准确性存在一定差异。但由于病史采集已具备固定模式和标准,所以此类差异通常较为细微。

 

认知与理解差异

 

医务人员和不具备专业知识的患方,在对“病史”的认知和理解上存在较大差异。医务人员掌握专业的医学知识、熟悉病史采集要求、深谙病历书写规则,患方则更多的是基于个人理解和一般生活经验等。以患方要求删除病史为例:患方主诉5年前起感胃部常有不适,未行相关检查,自行服药缓解。结合患者其他病史及辅助检查结果,医师记录为“慢性胃炎5年”,患方则认为当时未进行胃镜检查,不应定义为胃病病史。在另一案例中,患方高血压病史8年,但因近1年才开始就医并服药控制,其理解为此前只是“血压高”,而非“高血压病”,且现在服药血压控制良好,亦不应诊断为“高血压病”。

 

利用目的差异

 

从起源来看,病案是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归,进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。也是对采集到的资料加以归纳、整理、综合分析,按规定的格式和要求书写的患者医疗健康档案,病案记录是对临床实践工作的总结,帮助我们了解和发现疾病规律,进而指导治疗,这也是进行病案记录的最主要的目的。从更高的层面上看,病案记录的内容还用于预防、教学、科研、医院管理等,在卫生健康事业中发挥着重要作用。在商业医疗保险理赔中,病案是确定该患者疾病是否属于理赔范围,以及赔偿金额的重要依据。病史则透露着“是否存在带病投保、是否存在恶意骗保”等信息,在25例修改诉求中,无一例外是因病史记录被保险公司认定为“带病投保、恶意投保”并拒赔。

 

问题分析

 

《中华人民共和国保险法》明确规定,订立保险合同时,投保人就保险人提出的与被保险人有关情况的询问负有如实告知的义务。投保人故意或者重大过失未履行如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担给付保险金的责任。在商业医疗保险中具体体现为,被保人在投保时的身体健康状况直接影响投保险种、保费金额、投保金额和理赔金的支付等。因提高保险费率可能降低投保意愿,部分保险公司或代理人在承保时,未充分尽到告知义务,未要求被保人接受体检或提供其他证明材料。病史记录作为佐证,在患方无法出具体检报告等更为全面的健康状况说明时,常被作为证据使用。但病史叙述和记录人员、对病史的理解和认知、以及利用目的的不同决定了病史记录的本质并非绝对客观。在医疗商业保险理赔实务中,其效力应局限于“间接证明”,只有与其他证据结合佐证才能成为确定案件事实的依据。在这一前提下,发现被保人病史并将其直接作为“带病投保”的理由并不充分。基于保险理赔的经济原因,引发了患方对于病史记录提出的不当修改诉求,冲击着病史乃至病案记录的客观真实性,可谓本末倒置。

 

 

过往病史记录在商业医疗保险理赔中的问题研究
 

 

过往病史记录在商业医疗保险理赔中的问题研究
改进与对策
 

 

签字认可

 

由入院记录引发的理赔争议或医疗纠纷时有发生,行业内部对于主诉内容由患方确认签字的呼声不断,部分医疗机构亦进行了实务操作的探索。从法律法规和制度规范层面看,以《病历书写基本规范》规定为例,患方签字多用于“知情告知”,这样的制度设计旨在保障患方的“知情同意权”,而非为医师“免责”。其次,对于存在意识障碍、认知障碍、高龄低龄等情形的患者,难以取得患方签字,或者因患方地域、文化、教育差异引起的对主诉记录不认可不予签字。由于这种方式在实际使用中操作难度较大,且仅是一种形式保障,不能从根源上解决问题,故未能普及推广。

 

指定用途

 

除住院病案外,医疗机构尚有多种医疗证明文书。如《医疗保险诊断证明》等,明确约定了该医疗文书的用途和指向。通过在文书格式模版中注明并固定用途,一方面重申了病史记录的本质,另一方面也是向患方进行告知,该文书首先用于指导临床治疗,其他用途均为辅助参考。

 

加强人员培训

 

在实际工作中,医务人员的年资、专业水平的区别,直接体现为病案记录水平良莠不齐。使用格式病历或模版病历可在一定程度上消弭差异,但囿于个体理解、认知甚至经验积累等原因,仍不能充分保障病史记录的客观完整和真实性。因此,通过培训或保险理赔案例教育,加强医务人员对病史内涵的理解,深刻认识到病史记录对患者治疗甚至个人权益和生活质量的影响,加强医患沟通,才能不断提升病案书写质量,提高病案在保险理赔等其他应用中的效力和可信度。

 

加强行业沟通

 

尽管患方关于修改病史的诉求不甚合理,保险公司以“带病投保”为由拒赔缺乏充分依据,我们应当认识到,虚构病史、夸大病情等保险欺诈行为是客观存在的。随着更多人选择医疗商业保险作为补充保险,商保理赔过程中对病案记录的收集与严格审核,也促进了医疗机构病历书写质量的提升。医疗行业和保险行业只有加强行业互通,了解诉求和工作目标,才能共同维护患方即被保人合法权益,维护社会医疗保障体系的健康运转。

 

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