中国平安,从拒赔到赔付18795元,中间经历了什么?

2019年5月7日,彭女士为父亲彭先生投保了中国平安的百万医疗保险。

2020年5月7日,缴纳了第二年保费,正常续保。

2020年8月20日,彭先生因为“胸闷、胸痛四小时余”入住天门市第一人民医院CCU(心脏急救病房),诊断为急性下璧ST段抬高型心肌梗死,冠状动脉粥样硬化性心脏病,高血压病2级。

中国*安,从拒赔到赔付18795元,中间经历了什么?

彭先生支出86420.91元,获得医保赔付57625.58元,剩余28795.33元。

彭女士于2020年10月26日向保险公司提出理赔申请。

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保险公司在2020年10月29日完成初步审核,通知客户会在11月25日完成此单理赔。

保司在审核中发现彭先生“自诉高血压病史2年余”,根据推算,最先发生高血压应在2018年8月,在保单生效日(2019年5月)前,属于投保前疾病,是无法理赔的。

2020年11月19日,保司通知彭女士,要求其到医院和医生确认病历,如果医生写错的话,让医生去改病历。

同时,保司的理赔人员为了确保自己利益(KPI的时效考核),要先给客户做拒赔处理。

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彭女士询问医院的医生,医生表示,不能更改病历。

然后,2020年11月23日,保险公司拒赔了,并且解除合同。下面是拒赔通知。

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然后,2020年11月30日,保险公司寄送拒赔通知书,彭女士直接就拒收了。

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彭女士拨打保司全国服务电话,再次明确告知:

1、 父亲彭先生没有高血压,只是有一次发现有血压高,达到150mmHg,老人家不懂医学,就以为自己有“高血压”病,其从未因为高血压就诊过;

2、 父亲此次住院,就是随口一说而已。

中国*安,从拒赔到赔付18795元,中间经历了什么?
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然后,保司去湖北当地医院进行调查,但是并没有发现彭先生有投保前的高血压就诊史。

然后,保司电话通知彭女士,要求其父亲做一个补充说明,说明其没有投保前高血压病史。

然后,彭女士父亲,就签署了一份补充说明,说明自己并没有高血压病史。

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2021年1月14日,保司做出理赔决定,即正常理赔:

86420.91(总金额)-57625.58(医保赔付金额)-10000(免赔额)=18795.33元。

中国*安,从拒赔到赔付18795元,中间经历了什么?

在保司APP上的理赔详情上,通知并不完善。理赔结论显示的是“部分理赔”,拒付金额是10000元。

其实,理赔结论应为“正常赔付”,10000元是免赔额,而不是拒付金额。

希望保司能够改进吧。

中国*安,从拒赔到赔付18795元,中间经历了什么?

下面我们一条线简述本案的处理进程:

中国*安,从拒赔到赔付18795元,中间经历了什么?
中国*安,从拒赔到赔付18795元,中间经历了什么?

从2020年10月26日提出理赔申请,到2021年1月14日获得正常理赔,历时近两个月,但是18795元的金额,值得,对于大多数人来说,都不是小金额。

从本案的处理过程,我们可以反思:

对于客户:

如果你投保了商业保险,在就诊时要慎重向医生陈述病史;不要把自己没有的疾病写上去。

对于保司:

1、 此客户已经是第二个保单年度内出险,且无既往理赔史,理应做出赔付;

2、 在未拿到客户的客观投保前病历记录时,切勿轻率做出拒付决定;

3、 不要为了自己的KPI,而草率做出结案通知,特别是拒付通知;

4、 为客户寻找每一个理赔的理由,而不是拒付的理由,要身体力行,不能只放嘴炮。

我们希望做一只啄木鸟,提升寿险业的行格,为行业的健康和可发展,贡献绵薄之力。

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