【理赔案例】2017年肾衰竭2018年投保2020年尿毒症能赔?-这就是骗保成功

熟悉保险法的人都知道,保险公司一遇到人民法官,就怂了一半

为什么?

因为一是保险法本身就倾向于保护投保人利益,二是咱们有的法官法学水平和素养是真不咋地。

判案逻辑,有的时候,搞得你就是丈二和尚,根本摸不着那更线在哪。

下面我就跟你来说一说一起理赔案例,就上周发生的。

家住河南省汝州市的董朋飞先生,把阳光人寿保险股份有限公司河南分公司给告了,为什么要告阳光人寿呢?

因为董先生2020年1月29在汝州市第一人民医院住院治疗,诊断为:1.慢性肾功能衰竭5期、肾性贫血、电解质代谢紊乱、代谢性酸中毒、心力衰竭、维持血液透;2.××3级(很高危;3.临时血液透析导管植入术;4.肺部感染。

在汝州市第一人民医院住院18天,董先生总共花费医疗费41511.98元,于2020年2月16日出院。

神了,2017年肾衰竭2018年投保2020年尿毒症能赔?

出院后,董先生就想起,自己在2018年3月31日给自己买过一份保险,产品分别为“阳光人寿臻逸两全保险”、××保险”和“阳光人寿附加住院费用医疗保险A款”等三款。

所以这会钱也花了4万多,正好有保险,就以尿毒症为由,向阳光人寿提出要理赔,结果阳光人寿给拒了。

拒绝理由是什么?

阳光人寿说,董先生在2017年就已经患病,与2020年1月29日医院确诊的××5期、高血压(高危)之间可以确定存在因果关系

根据保险公司提供的调查证据显示,2017年4月4日董先生到朝阳市中心医院住院治疗,诊断为慢性肾功能衰竭肾性贫血慢性肾炎、低T3综合征、高血压Ⅲ、窦性心动过速、前列腺增生,董先生曾在朝阳市中心医院住院13天,于2017年4月17日出院。

因此董先生2018年的投保属于带病投保,而且未如实告知,根据条款和保险法相关规定,可以拒绝赔付。

董先生这就不服气了,为什么不服气呢?

董先生说,2018年当时在投保前,我就已经根据保险公司的要求,在洛阳市第一人民医院进行了检查,检查单显示,其血清中尿素8.24(参考值1.70–8.30),肌酐122.1(参考值62.0–133.0),尿酸378(参考值142—416)。

你看,检查各项指标正常,该体检单当时也交给了保险公司,并且投保两年期间,董朋飞也没有出现身体异常的情形,直到2020年才确诊保险事故。

而且从2018年至2019年,保险公司均收取了董朋飞的保险费,该保险费是保险公司每年在董朋飞的账户中自动划扣。

而且保险公司主张所谓的免责条款,董朋飞根本就不知情,保险公司没有尽到解释说明的义务。

因此,董先生就把阳光人寿告上了河南省汝州市人民法院

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很快,一审法院就做出了相应的判决。

根据保险法相关规定,订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知,投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同,但违反如实告知义务而未告知的事实,应当属于足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的重要事实。

对此,保险公司应当负有举证责任

而在本案中,保险公司并未提交能够证明未告知事项达到了足以影响承保或提高费率的证据,故保险公司的理由,不予采纳。

关于保险公司辩称对保险责任范围、免责条款等内容已经向董朋飞尽到提示说明义务为由拒绝承担责任的理由,保险合同免责条款的内容只做了统一处理和一般说明,没有证据能够证明其使用其他明显标示,亦没有证据证明保险公司以书面或口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明,故其请求一审法院不予支持。

一审判决:保险公司于判决生效后十五日内支付董朋飞保险金120000元。一审受理费减半收取计1350元,由保险公司负担。

显然,保险公司对这个判决是不服的,很快保险公司就此进行的再上诉。

理由如下:

第一,  董先生未提供证据证明其在投保时未患有慢性肾功能衰竭。

第二,  董朋飞并未履行合同约定的如实告知义务。‘

第三、按照《中华人民共和国保险法》及司法解释的规定,保险公司已尽到合同约定的解释说明义务,一审法院适用法律错误。

保险公司已经在涉案保险合同责任免除条款中,进行了字体加黑的提示,属于《中华人民共和国保险法》中规定的“足以引起注意的明显标志”。

同时,投保人及被保险人亦在相关文书、回访录音、甚至开庭审理的过程中,均对保险合同的效力进行确认,说明保险公司已经向董朋飞说明了合同内容,尽到了保险人的解释和说明义务。

二审中,双方也没有提交新的证据。

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河南省平顶山市中级人民法院很快也就做出二审判决:

根据《中华人民共和国保险法》第十六条第一、二款规定:“订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。”

《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法>若干问题的解释(二)》第六条第一款规定:“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的,保险人负举证责任。”

本案中,保险公司主张董朋飞投保时没有履行如实告知义务,根据上述法律及司法解释的规定,投保人董鹏飞的告知义务限于保险人询问的范围和内容,至本院二审期间,保险公司未举证证明其在董朋飞投保时,就被保险人董鹏飞的有关情况向董朋飞进行了询问,故保险公司应承担举证不能的法律后果。

同时,根据上述相关法律规定,保险公司并未在规定期限内行使合同解除权,案涉保险合同也不符合解除条件,因此,一审判决保险公司依照保险合同约定赔偿董朋飞保险金并无不当。保险公司的上诉理由依据不足,本院不予采信。

综上所述,保险公司的上诉请求不能成立,应予驳回;一审判决认定事实清楚,适用法律正确,应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定,判决如下:

驳回上诉,维持原判。本判决为终审判决。

接下来,我来给大家划重点了。

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第一,  保险公司解除合同前提是要证明,未告知的事项足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的

这个举证责任在保险公司,不在投保人。

所以在这个案子里面,保险公司要证明董先生2017年被诊断的慢性肾功能衰竭肾性贫血慢性肾炎、低T3综合征、高血压Ⅲ、窦性心动过速、前列腺增生,影响了他们的承保结论。

反正,看这个案子,阳光似乎是证明不了。

第二,  免责条款不能就保险合同加粗就行,要书面或者口头解释说明才行,否则免责条款无效,而且事后你要提供证据来证明你尽到了这个解释、说明义务。

反正,阳光是提供不了证据。

第三,  健康告知内容和范围如果有争议,保险公司要负有举证责任。这个案子,保险公司竟然连是否询问了的证据也拿不出来。

也就是说,谁知道保险公司在2018年投保的时候有没有询问董先生这些问题,没有证据,谁也无法证明你有没有问,反正我现在就是一口咬定你压根没问。

没问我是否患有肾功能疾病,我又为何要告知。

最后一点,二审法院说未在规定期限内行使合同解除权,根据《保险法》第16条:

“自保险人知道有解除事由之日起,超过30日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的,被保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”

 

董先生是2018年3月31日投保,2020年1月29住院出险,首先就排除掉了合同成立起超2年的可能。

难道是保险公司知道这事儿,30天内没有行驶合同解除权?

我不知道,反正二审法院是这么说的,未在规定期限内行使合同解除权。

哎不管他具体细节了,反正一审和二审,就是要保险公司赔。

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