春晚梗-脑袋大脖子粗,理赔被拒赔-讲讲如实健康告知

春晚梗-脑袋大脖子粗,理赔被拒赔-讲讲如实告知

看春节晚会小品,想起了许多年前小品《卖拐》中的一句台词:脑袋大脖子粗,不是大款就是伙夫。 

 

当然今天不是聊小品,聊一个前段时间因脖子粗拒赔的理赔案例。

 

1、案例基本情况

 

投保人/被保险人2017年12月2日,在线投保重疾保险。

 

2018年11月间,被保险人CT诊断报告:双侧颈部、双侧锁骨上窝可见大量肿大淋巴结,以右侧为著……甲状腺右叶外形增大,内可见多发大小不等结节状密度减低影,最大结节直径约5mm,诊断意见……结合病史考虑淋巴结结核可能性大。

 

2018年11月13日,病理检查报告单诊断为“右甲状腺肿物”恶性肿瘤,甲状腺乳头状癌。

 

2018年11月22日、30日,被保险人申请理赔;被保险人电话撤回理赔申请。

2019年1月16日,被保险人自述“在2018年10月20日左右发现脖子有点肿大,至今持续增大”。

 

2020年4月16日,保险公司经调查得知投保人/被保险人有未如实告知情况并于4月30日解除合同。

 

2、如何知晓未如实告知?

 

投保时的健康问询为:是否存在性质未明确的肿块/息肉/结节/肿瘤/新生物?

 

保险公司经调查认为被保险人投保前便存在性质未明确的肿块。

 

如何知晓的呢?

不是投保前有就诊记录,而是投保前,户籍资料中2016年被保险人照片右侧颈部有明显肿大与2018年申请理赔时其提供的身份证照片不同(警方于2020年4月16日签发此证明)。

 

对此,被保险人自述2018年因为身份证和钱包一起遗失在深圳补办身份证时“我就到照相馆,把那里修了一下”。

 

此前所谓2018年10月,发现脖子有点肿大应该是谎言。

 

至此,被保险人的自述也表明其投保前便已知晓自己脖子粗大。至于真丢失证件补办还是为了理赔不引起怀疑故意弄新证件,已经不重要了。

 

保险公司拒赔,投保人不服,提起诉讼。经过二审,法院认同了保险公司的拒赔结论:投保人明知脖颈处存在性质未明的肿块仍在投保时点击确认不存在健康告知条款中的情形,违反了投保人的如实告知义务,足以影响保险公司的承保决定,保险公司有权据此解除合同并对合同解除前发生的保险事故不予理赔。

 

案件详情,大家可以通过“中国裁判文书网”,搜索“上海金融法院民事判决书(2020)沪74民终1084号”阅读学习。

3、理赔、核保中的见微知著

 

上述案例,想到了成语“见微知著”。理赔调查真牛,从细节入手,根据投保前的照片,发现了不如实告知。

记得参加反保险欺诈培训时,老师有讲到理赔调查时通过微博、QQ空间、朋友圈等发布的信息寻找到突破口;有通过支付宝、微信在医院的支付发现疑点等。

 

当然,不仅仅理赔,在核保时核保员也有化身火眼金睛从细节发现风险点的案例。

 

比如,通过被保险人读书学校的名称XX天使学校,怀疑被保险人的智力发育存在问题,经调查的确如此,天使学校为一特殊教育学校。


再比如,被保险人的照片脸大特别胖,和告知的体重不符,抽查体检,果然为一超级肥胖者。

 

前段时间也是发现一被保险人一眼睛眼皮耷拉,好像睁不开眼,经询问并体检,果然存在问题。

细节决定成败,细节也能体现核保、理赔的专业性!如果你有相关案例,欢迎分享,一起共同进步!

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