中国不存在医药险闭环模式

谈到医疗产业内的布局,闭环是市场最喜欢听的故事,言必称美国联合健康和凯撒模式,以为这就是中国医疗产业的明天。且不论美中两国巨大的医疗体制差异,单就美国市场来看,闭环模式的发展本身所需具备的前提也是高度具有挑战性的,而且受到市场的大势影响,不是能在短期内造就的。

 

比如,凯撒通过在一个地区进行密集的医疗机构布点获得了规模化客户的同时,通过发展出自身的保险与医疗服务形成正反馈的效应,从而逐步推高自身的体量。但离开加州这一源头,就很难扩展。而联合健康则通过低保费模式争夺市场,由于低保费导致利润水平较低,希望通过发展产业链下游的医疗服务和药品零售行业来和主业形成互动,其特点是在发展过程中持续互相助力,形成了自身独特的发展模式,而不是等到已经发展成为巨头之后再逐个布局,这与其他大型商保公司只围绕主业进行规模化形成了鲜明对比。

 

当然,美国市场仍有其特殊性,这一特殊性不仅体现在工作人群的商保全覆盖,也体现在政府医保直接给商保分蛋糕,这在其他以医保为主的国家是不存在的。无论是德国或澳大利亚这种以医保为主,但和商保形成二元体制,还是类似日本这种医保为核心,商保发展较弱的国家,医保不会将大体量的客户直接交给商保,也不会将对医院和药品的支付交给商保或第三方公司去直接交易。

 

随着联邦医保对商保公司的采购日趋增长,现在美国商保公司的主要收入已经有超过一半来自政府医保,商业健康险的净保费(NPW,net premiums written)的市场份额已经从2007年的58%下降到2017年的38%。随着商保市场份额的下降,能从整体上获取政府业务的保险公司更占优,这不仅体现在承接医保用户的保费上,也体现在为医保用户提供服务和药品的交易上。这为保险公司在主业之外提供了高速的增长。而联合健康在之前已经发展出了这样的服务能力,因此能借势扩张非保险业务,从而使自身体量进一步扩大。

 

因此,医疗闭环模式不仅有其自身发展的特性,也有美国市场的特殊性。其发展的前提有三:自身拥有大体量的高保费的保险客户、服务和药品价格弹性较大、政府愿意将医保用户交给第三方去运营。

 

首先,要进行闭环模式必须要拥有大体量的保险用户。虽然凯撒自身也有大体量的医疗服务客户,但其特征是首先要购买保险才能就医,保险客户仍是核心前提。由于美国的商保是普适性的,不是类似医保为主的国家那样只是补充保险,其保费较为昂贵,由此带来的规模也较大。而在医保为主的国家,补充型的商保是不可能达到这样高的价格,自然也无法从市场规模进行类比。

 

当然,美国的保费高昂不全是因为普适性保险的缘故。由于原先商保占比较高,其向企业和员工转嫁成本较为容易,控费动力不足。这与医保收入刚性,只能以收定支不同。在这样的市场下,医院和药企可以通过不断拉高价格来推动自身利益最大化,由于商保可转嫁成本,且市场相对分散,没有医保那么大的规模,难以通过谈判获得类似医保的价格,只能不断拉高保费来保证自身的收益。最终导致保费越来越高,美国个人年保费支出已经达到7000美元,家庭则超过2.1万美元。

 

在此过程中,大型商保通过自身体量的优势,以量换价,虽然还是比医保价格高,但获取了比其他保险公司更低的服务和药品价格,从而能保证保费更低也更有竞争力。在这种情况下,如果能将服务和药品的收入也装入自身体内,可以获得更高的协同效应,从而扩大自身的利润水平。所以,我们可以看到,虽然联合健康的保险部分的利润率只有几个点,但来自服务的利润率却有10%以上。

 

其次,服务和药品价格弹性很大。由于美国医院的价格并不透明,其可谈判的价格弹性较大,一般为医保价格的2-4倍,这为大型商保获取价格优势提供了空间。药品也是如此,虽然药品的上市价格较高,但PBM借助其自身规模可以获得较高比例的折扣,如果保险公司拥有PBM,则能将这一折扣收入自己囊中,从而大幅降低药品费用支出。

 

要保证竞争优势,保险公司必须去获得更低的价格,要获得价格优势又取决于体量,闭环模式保证了所有的收益都在一个公司内,自然具有很大的价值。但如果价格没有明确的弹性,统一由医保定价,而商保也只是按照这一价格进行赔付,商保即使要做闭环模式的价值也很小了。

 

比如,由于自身规模较大,在服务和药品上的支付价格已经低于其他公司,联合健康承接医保客户后,用户规模进一步扩大,其获利可能性就更强。而对于那些中小型公司来说,由于缺乏用户体量,无法通过谈判获得低价的服务,其保费如果要保持竞争优势,结果就只能持续不断的亏损,比如Clover Health和Oscar Health这类公司。

 

最后,政府愿意将医保用户交给第三方去运营。

 

美国政府允许商业保险来运行Medicare和Medicaid,其中前者名称为Medicare Advantage(MA),后者称为Medicaid Managed Care(MCO)。MCO的净保费增长从2007年的431亿美元上升到2017年的2240亿美元,市场份额从10.2%上升到27.1%。MA业务从2007年的699亿美元上升到2017年的2027亿美元,市场份额为24.5%。

 

而从CMS(美国医保主管机构)补充产品带来的保费收入上来看,2019年United Healthcare的总保费收入中,42%来自CMS相关补充产品的保费收入,比2016年上升了10个百分点,重要性明显增加。Anthem也呈现同样的变化趋势,CMS相关产品会员数量占27%,但收入却占到61%。而Humana和Centene的CMS相关保费收入已经占到总收入的87%和81%,是绝对的主力。另一家公司Cigna虽然CMS相关补充产品会员数量只占公司总数的8%,但收入上也占到了31%。

 

由于来自医保的收入日益重要,不仅是保费收入,也包括来自服务和药品的收入,保险公司需要不断拓展产业链的上下游来扩大业务规模。

 

因此,从表面看起来,闭环模式是将保险+医疗+卖药的整个链条都打通了。但实际上,这一模式的发展有诸多前提,是在特殊的市场形态下的产物。如果回到中国市场来看,市场上并不存在高保费的规模化的保险用户,也没有巨大弹性的医疗服务和药品价格,更不存在政府将上万亿元规模的的医保用户交给商保去管理。

 

正如上述所分析的,在以医保为主的国家,用户并没有需求支付高额的保费来对医疗进行全覆盖。因此,中国高端医疗险的市场规模始终维持在几十亿元。在缺乏高保费用户的前提下,用户的需求的都是围绕医保展开,所谓闭环模式首先就缺乏保费规模,无论与医院还是药企都缺乏谈判能力。而且,医保将服务和药品价格都设定了,尤其在集采之后,原先通过药品获利的空间也被大大压缩。在一个缺乏价格弹性的市场,即使去拓展下游也没有能力获得更多收益。虽然医保有2万多亿元的收入,但政府显然不会将医保的保费交给商保或第三方去运营,这既不安全,也将集中化的谈判能力分散化了,不利于医保的持续运营。

 

因此,在缺乏明确的发展前提下,鼓吹医药险闭环模式只是给市场画饼,并没有实际价值,也给自身的业务模式发展带来了明显的困扰。市场需要回到中国医疗体系的环境下去发现真实的机会。

 

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