理赔实录 | 买200赔5600,体验了2份意外险理赔

本期案例由海豚君用户 @罗先生 提供

被切割机割到手,

公立医院不敢接,只能转去专科医院。

意外险要求二甲及以上公立医院就诊才赔。

不符合要求,为何2份意外险最后还都赔了?

案例特征:

 

1. 客户职业是水电工,属于4类职业,而意外险大多只能1-3类职业买;

 

2.按条款一分钱不用赔,华泰最终却赔了大部分医疗费;

 

3.发票就1份,同时理赔2份意外险。

 

本期投保&理赔协助顾问:

 

理赔实录

1

投保   2019年10月

罗先生通过顾问Sandy,买了2份年年无忧意外险,保费200元。

 

年年无忧保1-4类职业,水电工刚好算4类职业,就能买上。

2

出险   2020年5月

罗先生工作时,被切割机割伤左手,大出血。

 

同事将其送到重庆市第一人民医院(公立三甲),急诊医生不敢收;

 

也不建议罗先生去大坪医院、重庆西南医院(均是公立三甲);

 

直接去专科医院。

 

最后罗先生入住重庆红岭医院(二甲私立医院)。

 

诊断为“左手切割伤,左手血管、神经、肌腱损伤”。

 

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罗先生入院检查报告

 

住院,接受手术治疗。

 

3

报案   2020年6月

担心医院不符合要求,影响年年无忧理赔;

罗先生朋友联系到顾问Sandy报案。

Sandy让罗先生先安心治疗;

然后,马上将情况反馈给保险公司客服及我们的理赔协助专家,让专家跟华泰协商沟通,酌情理赔。

 

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客户跟顾问sandy聊天记录

沟通结果:

 

1.华泰同意理赔前3天紧急治疗费(据罗先生提供的费用清单,住院11天共花费8691.13元,而前3天费用为7710.23元,占比89%);

 

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医院发票清单

2.罗先生伤情稳定后,若转去公立医院,治疗费华泰会正常报销;

 

3.因医院不符合要求,住院津贴不赔。

 

4

理赔  2020年6月

5月29日,罗先生出院。

 

Sandy给罗先生发了理赔引导,内含申请表、理赔材料清单及理赔申请书填写模板,很清楚详细。

 

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华泰理赔材料清单

6月19日,罗先生联系Sandy,说已经拿到全套医院病历资料。

 

沟通中,Sandy了解到罗先生除“年年无忧”外,有另一份意外险可以理赔。

但医疗险不能重复报销,

 

且医院发票就一份,2份意外险理赔都需要发票原件,不接受复印件。

考虑年年无忧只报销前3天住院费,又有80%的报销比例限制,

Sandy建议罗先生先拿发票原件去申请“年年无忧”的理赔。

没报销完的费用,让华泰开发票分割单,再去理赔另一份意外险。

 

罗先生接受了Sandy的建议。

在Sandy协助下,罗先生将理赔材料,拍照上传到“小马理赔”(我们的理赔协助系统)。

专家审核无误后,

6月23日,罗先生将纸质材料,寄送给华泰理赔部。

6月29日,华泰反馈收到理赔材料。

5

结案   2020年7月

7月8日,华泰将理赔款打到罗先生指定的银行账户;

 

并附上了详细的理赔明细。

 

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华泰理赔结案明细

 

一共理赔申报7710.23元,扣除100元免赔额及571.98元社保外费用后;

 

再乘以80%报销比例;

 

最终赔了5630.6元。

 

剩下没报销的2000多元,由华泰开具发票分割单;

 

罗先生再申请另一份意外险的理赔。

 

意外险理赔启示

1.意外险是最基础的保障,一定要买
意外可能说来就来。
意外险就最好人手一份。
很便宜,一年几百块钱,一顿火锅钱,人人都买得起。
关键时刻,真能救急。
像罗先生割伤手后,他同事人人自危,才意识到意外险防身的重要性。
不过,意外险对职业要求很严格。
因为职业直接影响意外发生的概率(警察比办公室白领更容易遭遇突发意外)。
这体现在保险上,就是——
低风险职业,保费低,保额高
比如文员,不到200块,就能买到一份50万保额的意外险,还能随便挑。
高风险职业则相反,像罗先生,是水电工,100元保费,意外身故保额只有5万。
但多一份保障,总比没有保障强。
像年年无忧就报销了5600元,是保费的56倍,依然划算。
高危职业想买意外险,可以看下这两款:
 

理赔实录 | 买200赔5600,体验了2份意外险理赔

 
2.意外险可以重复赔吗?

意外身故、意外伤残、意外住院津贴,都能重复赔,买几份,就赔几份。
不过,意外医疗没法重复报销。
能报多少,取决于发票,保险公司报下来的,不会超过发票上的金额。
超了,那意味着住院能“赚钱”……如果大家都这么操作,保险公司得赔死。
虽然意外医疗不能重复报,但有方法可以让保险公司多赔钱。
即买0免赔、100%报销、不限社保(国产药、进口药都给报销)的意外险,比如大护法。
担心重大意外(如车祸),意外医疗额度不够用(普遍5万以下),可以多买几份意外险,或是搭配百万医疗险(不限社保,一年300万报销额度)。
理赔时,只要A公司没报完,就可以让B公司、C公司接着报销。
理赔材料里,必须给原件的是发票(复印的发票容易造假)。
原件只有一份,那就让A公司开发票分割单,分割单会注明A公司已经报了多少,还有多少没报;

 

将分割单寄给B公司,B公司报销后还有剩余费用,就让B公司再开分割单,找C公司报销。

 

其他理赔材料,比如出院记录、检查报告、手术报告,可以用复印件,复印件必须由医院病案室复印,并加盖医院公章。
理赔材料是否齐全直接影响理赔结果,
所以在医院拿到的所有资料,一定要用文件袋保管好。
3.保险“就近就医”原则
突发疾病或意外,人危在旦夕,需要紧急救治,可以在最近的医院先治疗。
要是医院不符合保险的规定;
记得及时拨打保险公司客服电话报备。
待病情稳定后,再转去符合要求的医院治疗,费用也是能报销的。
罗先生住院11天,只赔了前3天费用,正因为他前3天符合紧急就医原则,该赔。
后面8天没赔,是罗先生没有办转院。
最后海豚君例行提醒下:
只要买的是海豚君优选的产品;
不管是重疾险、医疗险、意外险、寿险。
出险后,
我们平台都提供免费的理赔协助服务。
 
出险报案方式:
 
  • 直接打保险公司客服电话报案;

     

  • 通过公众号菜单栏“小马理赔”报案;

     

  • 找你的顾问报案。
如果是通过第2、第3种方式报案,在收到你的信息后,我们的理赔协助专家会第一时间联系你,给予引导及协助。

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