医保卡余额削减!门诊纳入报销!影响3.3亿人利益的医改来了!

 说一个重磅消息,事关3.3亿人切身利益的医保改革来了!!
 
8月26日,国家医保局正式向社会公布《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见(征求意见稿)》,向社会公开征求意见。
 
医保卡余额削减!门诊纳入报销!影响3.3亿人利益的医改来了!
 
文件内容太长,我帮大家总结了一下,主要是有三个重点变化:
 
  • 职工医保门诊费用,拟纳入报销
  • 个人账户余额,将大幅缩水
  • 自己的医保卡,全家都能用
下面咱们就来详细解读一下,这次改革对我们的生活会产生多大影响。
 

职工医保门诊费用,拟纳入报销

 
本次改革重点之一,就是要建立普通门诊共济费用保障机制,具体包括两点——
 

1

门诊报销比例从50%起步

 
这次改革,将把普通门诊统筹覆盖到全体职工医保参保人员,支付比例从 50 %起步
 
可能有朋友要问了,为什么为何是 50 %起步?什么条件下可以 60 %、80 %……?
 
其实,50 % 这个数字大家可以理解成一个基本的报销比例。
 
因为全国各地经济发展程度不同,所以经济条件较好的地方,可能会将比例提得高一点;如果基金比较紧张的地方,就可以从 50 %起步。
 
同时,未来也将会更多向基层的退休人员倾斜,也是为了引导更多人优先在基层就诊,从而缓解大医院看病排队的问题。
 

2

更多门诊疾病,将纳入医保统筹基金支付范围

除了报报销比例变高了,这次国家还将从高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢性病入手,逐步将多发病、常见病的普通门诊医疗费纳入统筹基金支付范围
 
那么门诊共济保障机制的好处在哪呢?
 
我们知道,因为除了少数经济发达的地区,我国大部分地区医保基金都是主要报销住院费用门诊待遇主要是通过个人账户来保障
 
但有些慢性病或者重大疾病,比如肿瘤的放化疗、器官移植门诊抗排异、白血病治疗等,所花费用往往比住院更高,负担更重,并且还需要经常去门诊报销
 
可咱们的个人账户里面本来就没多少钱,根本不可能支持一直报销,往往还是要自费去看病。
 
由此可见,过往个人账户的门诊保障待遇,其实是不足的,并且资金使用效率也不高
 
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而这次医保改革后,直接让门诊小病、常见病将纳入门诊报销范围,而且报销比例直接从 50 %起步,一举扩大了门诊报销范围,报销的钱还更多了,确实能缓解一下看病贵的问题
 
总的来说,还是个利好的消息。
 

单位缴费部分,不再划入个人账户

 
本次改革的另一重点,就是改进个人账户计入办法,单位缴费部分不再划入个人账户。同时,也会直接缩小包括在职职工和退休人员在内的 3.3 亿人的账户规模
 
医保卡余额削减!门诊纳入报销!影响3.3亿人利益的医改来了!
 
大家知道,我国的城镇职工医保账户,包括统筹账户个人账户
 
医保卡余额削减!门诊纳入报销!影响3.3亿人利益的医改来了!
 
改革前,医保费用是由用人单位和职工共同缴纳的——
 
  • 职工个人缴纳的保险费,全部计入个人账户;
  • 单位缴纳的保费,70 %计入统筹基金,30 %计入个人账户。
 
以前,你在刷医保卡报销的时候,报销的部分就是从统筹基金里出的
 
举例:A先生住院花费 800 元,刷医保卡报销 80 % ,即可报销 640 元,只需自费 160 元就行了。
 
而在改革后,单位缴费部分将不再划入个人账户,而是全部放进医保统筹基金,因此个人账户只剩下个人缴纳的那部分钱
 
举例:A先生工资 5000 元,单位缴费平均费率按 7 %计算,本人参保缴费基数按 2 %计算。
 
  • 改革前,A先生个人账户余额 = 5000 × 7 % × 30 %(单位缴纳部分)+ 5000 × 2 %(个人缴纳部分)= 205 元;
  • 改革后,A先生个人账户余额 = 5000 × 2%(个人缴纳部分)= 100 元。
 
说白了,就是进入个人账户的钱少了,进入统筹账户的钱多了
 
而国家之所这么做,主要原因有 2 点——
 
老年人相对多病,却因为门诊费用较高,导致个人账户无法覆盖支出
年轻人相对少病,却因为医保卡仅限本人和部分亲属使用,导致个人账户有钱却用不上
 
这种结构性矛盾,也就是我们常说的共济能力不足。而这次改革,就是想通过减少个人账户收入的手段,去弥补弱势群体的门诊压力。
 
拿你的钱,去补贴别人,虽然不知道这是不是目前最好的方案
 
只是你的医保卡里的钱,我敢说是实实在在的减少了……
 

扩大个人账户的使用范围

 
这次改革的第三个重点,就是要扩大个人账户的使用范围,主要变化如下:
 
改革前——
 
  • 只能支付职工本人的医疗费用;
  • 只能支付定点医疗机构的费用。
 
改革后——
 
  • 支付人群,将扩大到可以支付职工配偶、父母、子女的费用;
  • 支付范围,将扩大到在药店购买药品、医疗耗材、小型医疗器械的费用;
  • 同时还将探索用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等个人缴费。
 
这样改完了,扩大了个人账户的使用范围,你一个人的卡全家都能用,貌似还不错……
 
可是上面刚说完,你个人账户的钱本来就变少了,自己够不够用都另说,还想给谁用呢?
 
而且,这事最大的隐患,还真不是这点钱给谁用的事,而是医保卡外借
 
我之前就医保卡外借的话题,专门写过一篇文章 《医保卡外借影响买保险?买了也拒赔?》,想详细了解的朋友可以点链接看下,这里我就直接说结论了——
 
医保卡外借的行为,是会对商业保险的购买、理赔,造成极其恶劣的影响——
 
  • 未买但想买商业保险,哪怕身体健康,保险公司基本也会拒保;
  • 已买过商业保险,想正常走理赔,保险公司基本也会拒绝赔偿。
 
简单说,一旦你外借医保卡被保险公司查到了,大概率也就告别商业保险了
 
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保险公司这么做的原因很简单,就是无法判断你的医保卡里的诊疗记录,究竟是不是你自己的。
 
举例:小A把医保卡借给妈妈去看病,妈妈查出来有糖尿病,这个疾病的记录就会留在小A的卡上。等保险公司审查小A材料时,很难判断糖尿病究竟是不是小A的,所以会直接拒保。
 
当然,也有极少部分的保险产品可以对医保卡外借的行为免责,可以供你购买;可是这些产品的价格、保障内容这些,就很难去和一些TOP级别的产品相比了。
 
原来是从汪洋大海中钓鱼,现在是在小池塘摸鱼,只能靠碰运气捡到一两条小鱼了。
 
目前国家医保局公布的这份文件并非终稿,还正在向社会公开征求意见,
 
即使这项政策顺利执行,又是否能让保险公司对“医保卡外借”的审查变宽松呢?谁也不敢保证。
 
所以我真心建议大家,在各方面还未尘埃落定前,自己的医保卡还是自己用,别外借。
 

写在最后

 
总体来说,这次的改革大方向并无问题,因为随着医疗费用的高涨、老龄化的加剧以及报销待遇的提高,多地医保的统筹基金确实面临着“穿底”的风险。
 
只是,医保改革的目标,应该是提高医保的门诊保障水平,但是否要通过减少民众的个人收入的方式去实现,这点目前仍有争议
 
毕竟有些重疾的花销很大,却没有列入门诊报销范围,在个人账户资金减少后负担必然增加哪怕是列入慢病特病的患者,如果门诊统筹报销比例不高,也一样会增加个人负担
 
不过,目前这份文件还在征求意见,大家有好的建议可以发送邮件至国家医保局:dybzszqyj@nhsa.gov.cn,时间截止到 9 月 6 号前。
 
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我一再强调,医保是基本保障没错,但也只是最低限度的保障而已。
 
一旦罹患重疾或者发生意外,高昂的医疗费用、护理费用、后期疗养费用、家庭的收入损失等等,只靠个人账户的那点钱,无疑是杯水车薪。
 
而拥有一份合适的商业保险,才是能彻底解决问题的方案——
 
  • 医保报不了的医疗费用,可以通过医疗险实报实销
  • 后期养护费用、收入损失可以通过重疾险赔偿的一大笔钱来弥补
  • 在家庭失去经济支柱时,可以通过寿险获得一大笔经济补偿,渡过最艰难的岁月。
 
给自己和家人配置合适的保险,买的就是一个安心,为的就是在风险来临的时候,我们都有信心去应对。
 
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