21年4月后医保卡可给家人用了!外借过还影响买保险理赔吗

最近,医保传来一个好消息,或将改写“医保卡外借”的核保结论!

 

4月7日召开的国务院常务会议确定:

拓宽个人账户使用范围,允许家庭成员共济,可用于支付在定点医疗机构就医,以及在定点零售药店购买药品、医疗器械和医用耗材发生的由个人负担的费用,探索用于家属参加城乡居民基本医保等个人缴费。

 

这意味着,医保卡可以给家人用了!

 

那问题来了,家人间到底怎么共享医保个人账户?医保卡外借还会影响买保险吗?本文邀请保通核保专家,来为我们解说新政!

 

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医保卡怎么实现家人共济?

这并不是一项全新的政策。

 

近些年来,为提高医保资金的使用效率,浙江、深圳、广州、厦门等地已拓宽医保个人账户使用范围,家人在一定程度上可以共用个人账户资金。

以浙江为例:

医保个人账户有结余,可帮助近亲属【配偶、子女、父母】支付医保费用,实现家庭成员之间共济互助。

家庭共享医保个人账户有两大前提:近亲属同样为浙江省内基本医疗保险参保人员;个人账户和近亲属之间进行一个绑定。

4月7日召开的国务院常务会议将“医保个人账户共享”拓宽到了全国范围,这对所有参保人都是一大好消息!

 

之前,由于医保使用范围有限,大量健康人群的个人账户存在不少结余,少数年老、体弱人群的个人账户却入不敷出,于是滋生了“医保卡外借”这一痼疾,严重者涉嫌违法骗保,”父母冒用子女医保卡买药,结果双双被罚甚至获刑“,类似的案例比比皆是,因”医保卡外借“被拒保的案例也是屡见不鲜。

 

医保个人账户支持家人共济,不再需要“外借医保卡”,年轻人、健康人用不掉的医保个人账户,也可授权给父母、儿女使用,更好发挥医保健康保障的作用,实现”一人参保保全家“!

 

 

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医保卡外借还会影响买保险吗?

首先了解一个基础知识,职工医保有两个账户:统筹账户和个人账户。个人账户里的钱属于参保人本人,可转移、可继承,保障门诊、购药等费用,统筹账户里的钱则属于全体参保人,保障住院医疗费用。

 

医保卡可给家人用了!外借过还影响买保险吗?

医保卡外借是否影响买保险,需要分情况来看:

 

1、他人用你的医保卡冒名顶替住院:这消耗的是统筹账户的资金,属于赤裸裸的骗保行为!因道德风险过高(骗保性质),无法排除后期理赔欺诈风险,保险公司通常会拒保。

2、当地允许家人共享医保个人账户,且提前做好了绑定手续:就医、买药记录会记在家人名下,不会影响到自己。

3、没有做绑定,家人拿自己医保卡就医、买药:如果只是买感冒药、消炎药、外用药之类的药品,那影响不大。如果买过糖尿病、心脏病、高血压一类的药物,这会默认你本人患有高血压、糖尿病,投保时需要如实告知+预核保/人工核保提交个人体检报告、医院诊断证明、健康声明书等来自证清白。

4、没有做绑定,家人拿自己医保卡在医院就诊、买药:医保就诊信息默认为医保卡持有人的既往病情,一旦涉及到严重疾病,且无法考证历史记录的真伪,投保时会按既往症评估。如果家人用你的信息挂号就诊,即使没有使用你的个人账户付钱,一旦问题很严重,基本按本人病史处理,可能影响后续理赔。

这里提醒,医保个人账户家人共享政策还没全面落实,建议暂时先不要外借。等当地政策允许共用,记得第一时间绑定~

 

 

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医保卡外借一定要如实告知吗?

通常说法是必须如实告知,避免可能的理赔纠纷。但对于医保卡外借,保险公司核保向来严格,如实告知的结果很可能不尽如人意。

 

比如这个真实案例:小李用医保卡给外婆买过降压药,提供购药记录、最新体检报告给保险公司预核保,核保结论为“拒保”。

 

业内另有说法是不用,医保卡外借看门诊、药店买降压药≠自己有病,将来保险公司查不到本人的疾病确诊记录,无法以此为理由拒赔!

对此保通核保专家张良老师表示:

 

医保卡使用记录相当于个人健康的征信报告,将伴随自己一生,平时使用时需要小心呵护。如有外借记录,投保商业险务必如实告知。

 

目前全国的医保数据没有全面打通,针对医保卡外借,商业健康险投保时主要依靠客户主动如实告知,保险公司一贯原则是从严核保,同时也会结合客户告知情况和相关医保政策个案考量。

医保卡外借对客户最大的影响是可能影响后续理赔。

 

长期健康险保障未来几十年甚至终身,随着未来医疗信息大数据的全面开放,保险公司很容易全面掌握每个人的医疗就诊情况,在可预见的未来,投保前存在医保卡外借,长期配药治疗慢性病的记录都将成为保司拒赔的理由;面对如此铁证,客户很难证明自己过去10年、20年前没有医保卡外借涉及的相关疾病,即便客户有相关证据证明也要经历相当复杂漫长的取证、申诉,甚至法律诉讼程序,最终很可能因贪小便宜吃大亏。

 

举两个真实发生过的案例:

 

案例一:

黄先生1月投保了一份重大疾病保险。次年10月,黄先生确诊甲状腺癌,理赔时保险公司以黄先生隐瞒病史为由拒赔。原来,保险公司查到,黄先生的医保卡在2012年-2014年有多次肺炎、支气管炎等住院记录,期间甲状腺功能异常。

黄先生辩称,他本人根本没有住过院,但当时医保卡借给亲戚用过,具体细节他记不清了。最终,保险合同被解约,黄先生损失数十万赔偿金。

案例二:

王女士五年前给老公投保了一份重疾险,当时并没有如实告知医保卡外借。现在她听说医保卡有慢病性购药记录会影响理赔,纠结要不要补充告知。

 

多年前,他老公曾用医保卡给父亲买过高血压的药物,投保时虽不是高血压患者,现在却已经有基础血压偏高,在130-140之间,医生说40岁之后血压会继续升高,最好从40岁开始就服用降压药控制血压。王女士很担心,几十年后一旦出险,保险公司真的能理赔吗?

为避免将来可能的理赔纠纷,对于医保卡外借,建议投保时如实告知医保卡借用时间、所购药品名称、用途等信息,必要时提供既往连续3年体检报告、个人健康声明书或医生专业诊断证明,排除本人病史,海保、瑞华、华贵、阳光等少数保险公司支持客户提供资料人工核保评估,会根据当地医保政策,涉及的风险大小具体评估。

如果已成功投保,但没将医保卡外借情况如实告知,建议通过补充告知来补救,也就是对投保时问询的问题未告知的、告知不详实的、告知有误有偏差的等,进一步补充说明。补充告知后,原保险合同会重新由核保员进行审核。

 

 

4

未如实告知超2年一定赔?

事实上,未如实告知熬过两年都能赔,这是一个误解。

 

2009年,我国《保险法》首次加入“不可抗辩条款”,在保险合同生效两周年以上,除非投保人停止缴纳保费,否则保险人不得以投保人在投保时未履行如实告知义务为由,主张解除保险合同。也就是说,保险签订两年后,保险公司就不能解除合同了。

 

很多人想当然地认为“有了这一条款,即使带病投保,熬过两年就一定能获赔”,错误地视之为带病投保的利器。

但其实《保险法》第16条规定

投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,并不退还保险费。

买保险的时候,我们有责任履行如实告知的义务,如果保险公司认为问题不大,正常承保或者加费承保,那么将来由此导致的严重疾病,保险公司也可以正常理赔。

 

如果故意欺瞒或重大过失为如实告知重大事项,甚至构成欺诈,两年不可抗辩就可能失去效力,必须在合法的基础上才行。

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